وبلاگ پزشکی التیام

فوریت های پزشکی

 

انتقال نوزاد و کودک
 
 
 
از آنجايی که امکانات مراقبت ويژه نوزاد و کودک در همه مراکز وجود ندارد بديهی است که بايد برنامه‌ای برای انتقال اين دسته از بيماران به مراکز مجهزتر فراهم باشد. البته عموماً برای اين انتقال از روش انتقال بين بيمارستانی استفاده شود و کمتر از EMS سود می‌برند.

برای اينکه اين انتقال کمترين اثر نامطلوب را در کودک بيمار ايجاد کند بايد با عوارض انتقال اين بيماران آشنا باشيم و آن‌ها را تا حد امکان کاهش دهيم:

الف ـ صدای بيش از 80 دسی بل در نوزاد پره ماچور موجب افت اشباع شريانی اکسيژن می‌شود.
ب ـ ارتعاش موجب اختلال در تفسير مانيتورينگ می‌شود.
ج ـ‌ نور کافی خصوصاً در حين انتقال کودکان برای ارزيابی در طول مسير بسيار ضروری است.
د ـ تغييردما خصوصاً در اطفال بسيار اثرگذار است و بايد به حداقل برسد.
هـ ـ در ارتفاعات بالای 1500 متر تغيير حجم گاز‌ها خصوصاً در کودکان مشکل‌ساز است.
و ـ محدوديت فضای فيزيکی از جمله مسايل آمبولانس است.
زـ امکانات تکميلی درمانی و تشخيصی در حين انتقال در دسترس نيستند.
ح ‌‌ـ اگر وسايل مانيتورينگ يا درمان (مثل کپسول O2) در حين انتقال عيب پيدا کنند معمولاً جايگزين وجود ندارد.
ط ‌ـ بيماری حرکت يکی از مشکلات اصلی پرسنل است شامل دو گروه سندرم nausea (تهوع و استفراغ در حين جابجايی) و سندرم sopite (خواب آلودگی و عدم تمرکز در حين سفر) می باشد.


نکات زير بايد قبل از انتقال کودک مدنظر قرار گيرد:

1- قبل از انتقال، با انجام اقدامات احيا، علايم حياتی تمام بيماران بايد تثبيت شده باشد.
2- بايد مشکلات احتمالی حين انتقال پيش‌بينی و تمهيدات لازم برای آنان در نظر گرفته شده باشد.
3- بيمار بايد با حداکثر امکانات الکترونيک مانيتور شود. (مانيتور نبض و تنفس، پالس اکسی‌متری، مانيتور دمای بدن، کاپنوگرافی، فشارخون غيرتهاجمی و در صورت امکان گلوکومتر و ABG سيار و ...)
درصورتی که بيماران کودک نيازمند انتقال، مکرر به مرکز شما مراجعه می‌کنند بايد تعداد آمبولانس‌های مناسب با تجهيزات کامل به منظور انتقال کودک را افزايش دهيد.
قبل از انتقال بايد دو نکته در بيمارستان مبدأ (referring) رعايت شود: اول آنکه راه هوايی به طرز مناسبی ايمن شود و دوم آنکه راه وريدی مناسب جهت کودک تعبيه شده باشد.
برای ايمنی راه هوايی در صورت شک به بدحال شدن کودک در حين انتقال، بچه‌ها را به روش RSI لوله‌گذاری کنيد البته در نوزادان فقط از مخدرها برای القای بيهوشی استفاده کنيد. (سن زير 3 ماه فقط با مرفين يا فنتانيل وريدی)
در بچه‌های بدحال حتماً دو کاتتر بزرگ غيرفلزی در وريدها تعبيه کنيد (پس از Butterfly استفاده نکنيد) يا از کاتتر داخل استخوانی استفاده کنيد. در ضمن حجم مايعات دريافتی بايد به دقت و حتی‌الامکان با پمپ تزريقی، تجويز شود تا کودک دچار هايپرولمی يا هايپوولمی نشود.
قبل از انتقال بايد با بيمارستان مقصد (referral) هماهنگی لازم و اخذ پذيرش صورت گرفته باشد و از پزشک مقيم آن مرکز مشاوره لازم درخصوص انتقال کودک را دريافت کنيد. بيمارستان مقصد نيز بايد خود را برای پذيرش آماده کند.

مسايل ويژه در انتقال نوزادان:

سه مشکل عمده در انتقال نوزاد وجود دارد که شامل‌ هايپوترمی، هايپوکسی و هايپوگليسمی می‌باشد. اين عوارض در نوزادان پره ماچور شديدتر خواهند بود.
الف ـ هايپوترمی: از تخت‌های کنترل حرارت برای ممانعت از هايپوترمی استفاده می‌شود. اين تخت‌ها دو نوعند:
1- :Open Plat Form که به روش تابشی گرم می‌شود و در بخش های بستری مناسب‌تر است زيرا معاينه و ساير اقدامات درمانی برای کودک، به علت دسترسی بهتر، راحت‌تر است.
2- :Closed Plastic Incubator که به روش همرفت گرم می‌شود.
برای اينکه دمای بدن نوزاد افت نکند چند اقدام بسيار ضروری وجود دارد که نبايد فراموش شود:
1- خشک کردن: مهمترين اقدام در پيشگيری از هايپوترمی است. چه بلافاصله پس از تولد و چه بعد از آن، بدن نوزاد بايد خشک نگه داشته شود.
2- گرم کردن محل خواب کودک: به کمک بطری‌های آب گرم (40>) به‌منظور کاهش هدايت گرما به محيط.
3- گرم کردن فضای اتاق يا کابين آمبولانس: برای کاهش همرفت، خصوصاًً کودک را از وسايل تهويه يا پنجره‌ها دور نگه داريد.
4- پوشش کافی (خصوصاٌ يک وسيله پوشش بدن به همراه يک کلاه) ضروری است البته تا حدی که در اقدامات درمانی تداخل نکند.

ب ـ هايپوکسی:
شايع‌ترين علل‌ هايپوکسی در نوزادان به‌ترتيب عبارتند از: سندرم زجر تنفسی، پرفشاری اوليه شريان ريوی و بيماری مادرزادی قلبی.
در سندرم زجر تنفسی که خود را به‌صورت تو کشيده شدن عضلات بين دنده‌ای، تاکی پنه و هايپوکسی بروز می‌دهد به کمک استفاده از CPAP (4 تا 6 سانتی‌متر آب)، لوله‌گذاری تراشه و PEEP (4 تا 5 سانتی‌متر آب) يا تجويز سورفکتانت از راه لوله تراشه می‌توان به نوزاد کمک کرد.
ونتيلاتور کودکان در حين انتقال بايد از نوع Pressure limit و با مد IMV باشد.
هر چه شدت بيماری بيشتر است بايد PEEP، فشار پيک دمی و تعداد تنفس را افزايش داد و به عکس مدت زمان دم را کاهش داد. پس از تجويز سورفکتانت در صورت اثربخشی مناسب، بلافاصله رنگ پوست صورتی می‌شود، قفسه‌سينه باز می‌شود و اشباع شريانی اکسيژن افزايش می‌يابد: البته تجويز سورفکتانت عملی پرعارضه با عوارضی از جمله خونريزی آلوئولار است که بهتر است توسط متخصص اطفال صورت گيرد. حتی‌الامکان FiO2 را در نوزادان محدود کنيد. در RDS يا پرفشاری شريان ريه هدف از تجويز اکسيژن، رساندن اشباع شريانی بالای 93 تا 95 درصد و در بيماری مادرزادی قلب، هدف حفظ اشباع شريانی در محدوده 75 تا 95 درصد است.
در موارد پرفشاری اوليه شريان ريوی عموماً آسپراسيون مکونيوم، عفونت‌ها و آسفيکسی، فشار شريان ريوی که بايد در طی دقيقه اول پس از تولد کاهش يابد، همان طور بالا می‌ماند لذا نوزاد بسيار بدحال خواهد بود و شانت راست به چپ از طريق مجرای شريانی (DA) برقرار می‌ماند. برای کشف اين مسأله می‌توان از دست راست و يکی از پاها همزمان پالس اکسی‌متری کرد. اگر اختلاف دوپالس اکسی متر بيش از 5 درصد باشد نشانه شانت راست به چپ خواهد بود.
اقدامات ضروری در صورت شک به پرفشاری شريان ريه عبارتند از: 1- لوله‌گذاری 2- تجويز اکسيژن 100 درصد 3- تهويه مکانيکی مناسب.
بيماری‌های سيانوتيک قلبی: اين مشکلات در دوره جنينی، اختلالی ايجاد نمی‌کنند ولی پس از تولد با بسته شدن مجرای شريانی (DA) علامت‌دار خواهند شد. اولين اقدام در اين موارد تجويز اکسيژن 100 درصد و سپس انجام ABG است. اگر PaO2 کمتر از 100 باشد نشانه شانت راست به چپ است که البته در PPHTN و بيماری های مادرزادی قلب هم ديده می‌شود که با اکو کارديوگرافی می‌توان آن ها را از يکديگر افتراق داد.
در اورژانس بايد اقدامات حمايتی شامل اصلاح هايپوکسی و اسيدوز و در صورت لزوم تهويه مکانيکی آغاز شود و مسأله مهم بعدی باز نگه داشتن مجرای شريانی (D.A) به کمک انفوزيون پروستاگلندين E1 با دوز 05/0 تا 1/0 ميکروگرم به ازای هر کيلوگرم وزن بدن در هر دقيقه است. اين دارو بايد در اورژانس آغاز و در حين انتقال ادامه پيدا کند.
البته تجويز اين دارو بی عارضه نيست و خصوصاً بايد هايپوترمی خفيف و آپنه احتمالی را مدنظر داشت.

ج ـ هاپيوگليسمی:
هاپيوگليسمی شايع‌ترين اختلال متابوليک در نوزادان است. با توجه به آن‌که ذخاير کربوهيدرات در نوزاد بسيار ناچيز است در مدت 1 تا 2 ساعت پس از تولد ممکن است سطح قند پلاسما تا حدود 40 ميلی‌گرم درصد هم افت کند لذا در تمام نوزادان آماده انتقال، قبل و حين انتقال بايد مايعات حاوی قند تجويز گردد و هر دو ساعت يک بار سطح قندخون چک شود:
الف ـ در صورت وزن تولد بيشتر يا مساوی 1000 گرم  80 ميلی‌متر به ازای هر کيلوگرم وزن بدن در روز از محلول دکستروز 10 درصد D10W))
ب ـ در صورت وزن تولد کمتر از 1000 گرم  100 ميلی‌متر به ازای هر کيلوگرم وزن بدن در روز از محلول دکستروز 5 درصد (D5W)
راه ارجح برای تجويز دارو و مايع در نوزاد زير يک هفته، شريان و وريد نافی است. برای تجويز مايعات در اورژانس وريد نافی را به روش low position کانوله کنيد ( حداکثر2 تا 3 سانتی‌متر از سطح پوست وارد شويد) ولی اگر قصد داريد نوزاد را به مرکز ديگر منتقل کنيد برای پيشگيری از خروج کاتتر بايد کانوله کردن وريد را به روش high position ( نوک کاتتر در محل اتصال IVC به دهليز راست باشد که با گرافی مشخص می‌شود) انجام دهيد.
در نوزادان بدحال در صورت شک به عفونت، از آنتی‌بيوتيک وسيع الطيف وريدی (حتی‌الامکان پس از انجام کشت و اگر نشد بدون انجام کشت) سود ببريد.
بيقراری نوزاد را بايد کنترل کنيد. بهترين روش استفاده از آغوش والدين است و در مواردی که احتمال خستگی تنفسی وجود دارد قبل از انتقال کودک را لوله‌گذاری کنيد.
نکته آخر آنکه انتخاب نوزاد مناسب برای انتقال بايد با دقت صورت گيرد:
سن بارداری کمتر از 23 هفته، وزن کمتر از 400 گرم، پوست شفاف و ژلاتينی و چشم‌های بسته و fused شانس کمی برای حيات دارند و موارد مناسبی برای انتقال نيستند.
                         تهيه و تنظيم : دکتر محمد افضلی مقدم

 

نوشته شده در شنبه 23 / 10 / 1393برچسب:انتقال نوزاد,کودک,انتقال نوزاد و کودک در پیش بیمارستانی,
ساعت 13:57 توسط خوشمرام حامد| |

Power By: LoxBlog.Com